Le cadre de gestion des incidents liés à la sécurité des patients (PSIRF) a transformé la manière dont les établissements du NHS réagissent aux incidents liés à la sécurité des patients, en mettant l'accent non plus sur les enquêtes, mais sur un apprentissage proportionné et axé sur le système, ainsi que sur des améliorations concrètes.
Lancé en août 2022 et mis en œuvre dans l'ensemble des services couverts par le contrat-cadre du NHS, le PSIRF fait désormais partie intégrante du dispositif de gouvernance en matière de sécurité des patients en Angleterre. Les normes de réponse aux incidents liés à la sécurité des patients du NHS England ont été mises à jour pour la dernière fois en janvier 2026.
Pour les équipes chargées de la sécurité des patients au sein du NHS, la priorité n'est plus simplement de se préparer à la mise en œuvre du PSIRF. Il s'agit désormais de veiller à ce que les mesures tirées des enseignements soient proportionnées, que les actions d'amélioration soient efficaces et que les processus de gouvernance témoignent d'un apprentissage continu.
Ce guide présente le cadre PSIRF, ses exigences, la boîte à outils nationale dédiée à la formation ainsi que la manière dont MEG aide les organismes du NHS à gérer des flux de travail conformes au PSIRF.
Qu'est-ce que le cadre d'intervention en cas d'incident lié à la sécurité des patients (PSIRF) ?
Le cadre de gestion des incidents liés à la sécurité des patients (PSIRF) définit l'approche adoptée par le NHS pour gérer les incidents liés à la sécurité des patients, dans le but d'en tirer des enseignements et d'améliorer la sécurité des patients.
Il a remplacé le Cadre relatif aux incidents graves (2015), abandonnant les seuils d'enquête et les délais de réaction imposés au profit d'une approche fondée sur les priorités de l'organisation en matière de sécurité, l'apprentissage tiré des systèmes et le potentiel d'amélioration.
Le PSIRF repose sur quatre principes fondamentaux :
Une approche bienveillante envers les patients, les familles et le personnel touchés par ces incidents.
Approches systémiques visant à comprendre comment les incidents se produisent.
Des réponses proportionnées, fondées sur les opportunités d'apprentissage et d'amélioration.
Un contrôle constructif axé sur l'amélioration de l'efficacité des systèmes d'intervention en matière de sécurité des patients.
Il est important de noter que le PSIRF n'exige pas que chaque incident signalé fasse l'objet d'une enquête officielle. Les établissements doivent choisir les mesures appropriées en fonction de leurs plans d'intervention en cas d'incident lié à la sécurité des patients, des exigences nationales et des enseignements tirés.
En quoi le PSIRF diffère-t-il du cadre relatif aux incidents graves ?
L'ancien cadre relatif aux incidents graves s'appuyait sur des seuils pour déterminer quels incidents nécessitaient une enquête officielle.
Le PSIRF adopte une approche différente, en partant du principe que la gravité d'un incident n'est pas toujours synonyme de la meilleure occasion d'apprendre.
Par exemple, des quasi-erreurs récurrentes liées à l'administration de médicaments peuvent mettre en évidence des faiblesses du système qui justifient un examen thématique, même en l'absence de préjudice pour le patient.
Dans le cadre du PSIRF, les organisations peuvent choisir des méthodes de formation adaptées qui permettent d'analyser les facteurs contributifs et d'identifier les possibilités d'amélioration durable.
L'accent n'est plus mis sur le nombre d'enquêtes menées à bien, mais sur la qualité des enseignements tirés et l'efficacité des mesures de sécurité qui en découlent.
À qui s'applique la loi PSIRF ?
Le PSIRF constitue une obligation contractuelle pour les services de santé fournis dans le cadre du contrat type du NHS, notamment les services de soins aigus, d'ambulance, de santé mentale, de proximité et spécialisés.
Cela s'applique également aux soins concernés financés par le NHS et dispensés par des prestataires indépendants. Les services de soins primaires ne relevant pas du contrat standard du NHS ne sont pas automatiquement tenus d'adopter le PSIRF, bien que les prestataires puissent choisir d'en appliquer les principes en collaboration avec leur conseil de soins intégrés (ICB).
Quelles sont les exigences actuelles du PSIRF pour les organismes du NHS ?
Les organisations doivent disposer de deux documents essentiels : une politique de gestion des incidents liés à la sécurité des patients et un plan de gestion des incidents liés à la sécurité des patients.
Cette politique décrit la manière dont l'établissement réagit aux incidents, implique les personnes concernées, gère ses responsabilités en matière de gouvernance et établit un lien entre les enseignements tirés et les mesures d'amélioration. Ce plan identifie les priorités locales en matière de sécurité des patients, explique les méthodes d'analyse des enseignements à mettre en œuvre et justifie leur choix.
Ces deux documents doivent rester en adéquation avec les données de sécurité de l'organisation, les ressources disponibles et les nouvelles priorités en matière d'amélioration. Les normes de réponse aux incidents liés à la sécurité des patients du NHS England de janvier 2026 couvrent également les compétences et les capacités, l’engagement bienveillant, les réponses proportionnées et les responsabilités en matière de supervision.
Pour les responsables de la sécurité des patients, le défi permanent consiste à veiller à ce que ces exigences se reflètent dans les processus de travail quotidiens, et ne se limitent pas à figurer dans des documents approuvés.
Que contient la boîte à outils pédagogique « PSIRF » ?
Le NHS England Boîte à outils d'apprentissage sur la sécurité des patients propose des méthodes systémiques et des ressources pratiques pour aider les organismes à comprendre les facteurs contributifs et à identifier les possibilités d'amélioration.
Cette boîte à outils s'appuie sur les principes de l'Initiative d'ingénierie des systèmes pour la sécurité des patients (SEIPS) et comprend :
Outils de préparation : cartographie des parties prenantes, collecte d'informations et cahier des charges.
Méthodes d'analyse des incidents : enquête sur les incidents liés à la sécurité des patients (PSII), bilan post-intervention (AAR), analyse pluridisciplinaire et réunions « swarm ».
Analyse des systèmes de travail : entretiens, observations, visites guidées et méthodes permettant d'étudier la pratique clinique au quotidien.
Synthèse des enseignements tirés et mesures de sécurité : analyse thématique, identification des facteurs contributifs et élaboration de mesures d'amélioration.
Les organisations devraient choisir leurs méthodes en fonction de la nature du problème et des enseignements à tirer, plutôt que de considérer cette boîte à outils comme une liste d'activités à accomplir systématiquement pour chaque incident.
Comment les trusts du NHS peuvent-ils mettre en œuvre le PSIRF dans la pratique ?
Une mise en œuvre efficace du PSIRF nécessite un processus cohérent, allant de l'identification des incidents à l'analyse des enseignements tirés, en passant par l'élaboration de mesures de sécurité et l'évaluation de l'efficacité.
1. Identifier et examiner les problèmes liés à la sécurité des patients
Les rapports d'incident, les registres des risques et les informations générales en matière de sécurité aident les organisations à identifier les problèmes émergents et les tendances récurrentes.
MEG's module de signalement des incidents et de gestion des risques permet la saisie structurée des incidents, la mise en place de workflows de signalement configurables et l'analyse des tendances en matière de sécurité dans l'ensemble des services.
2. Choisir une réponse pédagogique proportionnée
Les équipes chargées de la sécurité des patients doivent déterminer si un incident nécessite une enquête officielle, une mesure d'apprentissage alternative ou s'il doit être pris en compte dans le cadre des actions d'amélioration existantes.
MEG prend en charge des processus de gestion des incidents configurables, permettant ainsi aux équipes de consigner leurs décisions, de gérer les enquêtes et de conserver les éléments de preuve pertinents au sein d'un système centralisé.
3. Impliquer les patients, leurs familles et le personnel
Un engagement empreint de compassion est un principe fondamental du PSIRF. Les organisations doivent apporter un soutien adapté et offrir aux personnes concernées la possibilité de contribuer au processus d'apprentissage.
MEG permet d'enregistrer et de suivre l'implication des parties prenantes dans les processus de gestion des incidents, aidant ainsi les équipes à garder une vue d'ensemble des activités d'engagement et des suivis correspondants.
4. Traduire les enseignements tirés en mesures de sécurité
Les mesures tirées des enseignements tirés devraient déboucher sur des améliorations visant à remédier aux facteurs contributifs identifiés. Le outils de planification des actions permettent aux équipes d’attribuer des mesures de sécurité, de définir les responsabilités et de suivre leur mise en œuvre dans l’ensemble des services.
Lorsque l'analyse des enseignements tirés met en évidence la nécessité de mettre à jour les procédures cliniques, les mesures à prendre peuvent également être reliées au module « Gestion des politiques et des documents ».
5. Évaluer l'efficacité des améliorations apportées
Le fait d'avoir mené à bien une action ne signifie pas nécessairement que le problème de sécurité sous-jacent a été résolu.
Par exemple, une procédure révisée d'administration des médicaments peut nécessiter des audits cliniques de suivi afin de déterminer si les pratiques ont évolué.
MEG relie la gestion des actions aux audits cliniques et aux tableaux de bord de reporting, aidant ainsi les équipes de gouvernance à suivre la mise en œuvre et à recueillir des preuves d'amélioration.
Télécharger la documentation d'accompagnement du PSIRF
Comment le MEG peut-il soutenir la mise en œuvre du PSIRF et sa gouvernance à long terme ?
Le PSIRF impose aux organismes du NHS de coordonner plusieurs activités qui sont souvent gérées par des systèmes distincts : le signalement des incidents, les mesures d'apprentissage tirées des incidents, la mobilisation des parties prenantes, les mesures de sécurité et le contrôle de la gouvernance.
MEG propose une plateforme connectée de gestion de la qualité des soins de santé qui facilite ces processus sans que les équipes chargées de la sécurité des patients aient à gérer chaque activité séparément.
Signalement des incidents et intégration du LFPSE : les fonctionnalités de signalement des incidents de MEG, conformes au LFPSE, permettent la transmission des données au niveau national tout en respectant les exigences locales en matière de gestion et de signalement des incidents.
Workflows d'apprentissage conformes au PSIRF : ces workflows configurables permettent aux organisations de gérer les analyses d'incidents, les enquêtes, les éléments de preuve et les activités de suivi conformément aux processus de gouvernance locaux.
Gestion des mesures de sécurité : les actions d'amélioration peuvent être attribuées à des responsables, faire l'objet d'un suivi tout au long de leur mise en œuvre et être associées aux risques, politiques et audits pertinents.
Rapports de gouvernance : des tableaux de bord configurables offrent une visibilité sur les tendances en matière d'incidents, les actions en attente et les initiatives d'amélioration dans l'ensemble des services.
En reliant ces processus, le MEG aide les établissements du NHS à disposer d'un suivi plus clair de l'évolution des problèmes liés à la sécurité des patients, depuis leur signalement jusqu'aux phases d'apprentissage et d'amélioration.
Il est important de noter que le PSIRF et le LFPSE poursuivent des objectifs différents mais complémentaires. Le LFPSE soutient la collecte de données et l'analyse des événements liés à la sécurité des patients à l'échelle nationale, tandis que le PSIRF définit la manière dont les organisations réagissent aux incidents et mettent à profit ces enseignements pour améliorer les soins.
Découvrez les logiciels de MEG conformes à la norme LFPSE et compatibles avec le PSIRF.
Que disent les premiers utilisateurs du PSIRF ?
NHS England a interrogé certains des premiers utilisateurs du PSIRF au sein de leur organisation afin de comprendre leur expérience du nouveau cadre et leurs conseils aux prestataires qui mettent actuellement en œuvre le PSIRF. Voici ce que certains d'entre eux avaient à dire :
Lucy Winstanley, responsable de la sécurité des patients et de la qualité, West Suffolk NHS Foundation Trust
Selon Lucy, le West Suffolk NHS Foundation Trust a identifié une opportunité de changement avec le PSIRF tout en reconnaissant les limites du Serious Incident Framework. Elle attribue la réussite de la mise en œuvre du PSIRF au conseil d'administration de l'organisation, qui a fait preuve d'un engagement précoce, a accepté le changement et est resté ouvert à l'apprentissage collectif.
Cela dit, l'organisation était confrontée au défi de passer un temps considérable sur des enquêtes quantitatives qui n'étaient pas de grande qualité. Pour y remédier, elle a recruté des enquêteurs spécialisés dans les incidents liés à la sécurité des patients, qui ont apporté une grande expérience et une approche différente, améliorant ainsi considérablement l'engagement du personnel et des patients dans le processus. Cette décision stratégique a permis d'assurer un meilleur soutien et d'améliorer l'efficacité globale du système.
Les conseils de Lucy à ceux qui passent au PSIRF :
"Il faut l'aborder en tant que collectif avec la liberté de savoir que l'on fait un changement et que l'on le fait pour la bonne raison. La flexibilité et l'appétit pour le changement doivent être les moteurs de cette démarche, car elle est très différente de ce que vous connaissez déjà - il y aura des questions et des zones d'ombre. Néanmoins, en tant que collectivité, si vous êtes sûrs de votre approche et que vous gardez les patients au cœur de tout cela, le succès sera au rendez-vous".
Megan Pontin, enquêtrice sur les incidents liés à la sécurité des patients, West Suffolk NHS Foundation Trust
Megan estime que le cadre de référence pour les incidents graves diffère considérablement du cadre de référence pour les incidents graves à bien des égards. En particulier, elle estime que l'implication des patients, des familles et du personnel dès le début d'une enquête change la donne.
Voici ce que Megan souhaite que les fournisseurs gardent à l'esprit pendant la transition :
"N'oubliez pas qu'il s'agit d'un long voyage et que vous ne pouvez pas tout prévoir dès le départ. Nous nous concentrons tous sur la réalisation correcte des enquêtes et sur les enseignements à en tirer. Mais le transfert de ces enseignements vers une activité d'amélioration est peut-être la partie pour laquelle aucun d'entre nous ne disposait auparavant d'un cadre solide. Le PSIRF nous permet désormais de le faire, et c'est là que nous devons nous concentrer".
Saranna Burges, directrice de la sécurité des brevets et de la qualité, Norfolk and Suffolk NHS Foundation Trust
Selon Saranna, le PSIRF a permis au personnel clinique de participer activement à chaque phase du processus d'enquête sur les incidents, depuis le dépistage précoce ou l'examen de l'incident jusqu'au débriefing et à la prise de décision. Cette implication a favorisé un sentiment d'appropriation et d'engagement parmi eux, offrant des perspectives précieuses sur la gamme d'incidents au sein du trust et leurs effets sur les patients et les soignants.
Le conseil de Saranna aux services de santé mentale qui sont en train de mettre en œuvre le PSIRF est le suivant :
"Il faut bien comprendre dès le départ ce que l'on cherche à faire. Vous cherchez à cibler les domaines dans lesquels vous avez le plus de préoccupations en matière de soins et de traitement, et non les domaines dans lesquels vous avez le plus d'incidents. Même si cela doit entrer en ligne de compte dans votre prise de décision, c'est sur les domaines de soins et de traitement que vous devez vous concentrer. Préparez-vous à ce que cela ne réduise pas les niveaux d'activité. Vous ferez simplement quelque chose de différent".
Lisa Falconer, responsable de la qualité clinique et de la sécurité des patients, NHS Derby and Derbyshire ICB
Lisa estime que l'adoption du PSIRF a permis aux administrations de mieux cibler leur approche des plans d'amélioration. Ils cherchent désormais à intégrer et à soutenir ces plans au sein de leur organisation, au lieu de se contenter d'identifier des actions et de les consigner dans un rapport d'enquête, sans jamais les réexaminer.
Le conseil de Lisa aux responsables de l'OIP est le suivant :
"L'essentiel est de rassembler les prestataires et de travailler à leurs côtés à chaque étape du processus, en les guidant et en les soutenant, en veillant à ce que leurs plans soient adaptés à leur objectif. Assurez-vous de faire chaque partie du voyage ; assurez-vous de faire tout cela pour tirer le meilleur parti du PSIRF".
De la mise en œuvre du PSIRF à l'amélioration continue de la sécurité des patients
Le PSIRF marque un changement durable dans la manière dont les établissements du NHS tirent les leçons des incidents liés à la sécurité des patients.
Le défi consiste à veiller à ce que les mesures d'apprentissage adaptées se traduisent par des actions concrètes en matière de sécurité, à ce que ces actions soient évaluées et à ce que les équipes de gouvernance puissent démontrer l'impact des actions d'amélioration.
MEG facilite ce processus en regroupant sur une seule et même plateforme la déclaration des incidents, la transmission des données LFPSE, les enquêtes, la gestion des risques, l'élaboration de plans d'action et les audits cliniques.
