Lorsqu'un problème de qualité est détecté dans le secteur de la santé, la première explication proposée est rarement la bonne.
Une erreur de médication se produit. Un patient fait une chute malgré les précautions prises et consignées. Une aggravation de l'état d'un patient est constatée, mais la remontée de l'information est retardée. Ces événements indiquent à un établissement ce qui s'est passé, mais la première explication ne justifie pas nécessairement pourquoi cela s'est produit.
Trop souvent, la cause immédiate passe pour la conclusion : quelqu’un a choisi le mauvais médicament, une procédure n’a pas été respectée ou une information n’a pas été transmise. Les mesures correctives risquent alors de se concentrer sur l’individu plutôt que d’examiner les conditions qui ont permis à l’incident de se produire.
L' Analyse des causes profondes : la méthode des « cinq pourquoi » aide les établissements de santé à aller au-delà des symptômes en encourageant les équipes à poser des questions de plus en plus approfondies jusqu’à ce qu’elles mettent au jour les problèmes liés au système, aux processus ou à la gouvernance qui sous-tendent un événement.
Utilisée à bon escient, la méthode des « cinq pourquoi » ne vise pas tant à désigner un responsable qu’à poser une question bien plus utile : qu’est-ce qui a permis à cet incident de se produire, et que faut-il changer pour réduire le risque qu’il se reproduise ?
Au-delà des apparences
La force de la méthode des « cinq pourquoi » réside dans sa simplicité. Plutôt que de se contenter de la première explication donnée pour un incident, les enquêteurs continuent à se demander « pourquoi ? » afin d’identifier les facteurs qui y ont contribué.
L'objectif n'est pas de poser exactement cinq questions. Certaines enquêtes permettent d'identifier la cause profonde après trois questions, tandis que d'autres en nécessitent six ou sept. Ce qui importe, c'est d'aller au-delà des symptômes immédiats et de comprendre les systèmes, les processus ou les facteurs organisationnels qui ont contribué à l'événement.
Cet état d'esprit revêt une importance particulière dans le domaine de la santé.
Imaginons une enquête qui conclut qu’une erreur de médication s’est produite parce qu’un membre du personnel « a choisi le mauvais médicament ». Cela peut être exact sur le plan factuel, mais cela laisse plusieurs questions importantes sans réponse.
Pourquoi a-t-on pu choisir le mauvais médicament ? Des produits similaires étaient-ils stockés ensemble ? Y avait-il déjà eu des incidents évités de justesse impliquant les mêmes produits ? Les procédures en vigueur tenaient-elles compte de ce risque ? Des mesures de contrôle appropriées étaient-elles en place ?
Ces questions font passer l'enquête de la question de savoir qui a commis l'erreur à celle de savoir pourquoi le système a permis que cette erreur se répercute sur le patient.
Les incidents de santé peuvent également impliquer plusieurs facteurs en interaction ; c’est pourquoi la méthode des « cinq pourquoi » ne doit pas être considérée comme un moyen de réduire systématiquement chaque événement à une seule cause profonde définitive. Les incidents plus complexes peuvent nécessiter des méthodologies d’enquête plus larges. Son intérêt réside plutôt dans le fait qu’elle offre une approche structurée permettant de remettre en question les explications évidentes et d’explorer les causes sous-jacentes ainsi que les facteurs contributifs.
Une enquête « des cinq pourquoi » efficace repose sur des éléments probants solides
De nombreuses organisations considèrent que l'analyse des causes profondes est un processus qui débute après un incident. En réalité, l'efficacité des enquêtes dépend de la qualité des informations recueillies au préalable.
Les enquêteurs chargés d'examiner un incident peuvent être amenés à prendre en compte le rapport initial sur l'incident, la chronologie et le déroulement des événements, les témoignages des personnes impliquées, les dossiers cliniques pertinents, les politiques et procédures en vigueur, les incidents similaires ou les quasi-accidents antérieurs, ainsi que toute autre information disponible relative à la qualité et à la sécurité. Les conclusions d’un audit peuvent également fournir des éléments de preuve utiles, le cas échéant.
La méthode des « cinq pourquoi » ne doit donc pas se transformer en un simple exercice de spéculation. Chaque réponse doit inciter les enquêteurs à rechercher des éléments de preuve qui viennent étayer — ou remettre en cause — l’explication qui se dessine.
Exemple d'analyse des causes profondes selon la méthode des « cinq pourquoi » dans le secteur de la santé
Prenons un exemple illustratif dans lequel un patient reçoit un mauvais médicament après qu’un mélange de deux médicaments présentant un conditionnement similaire s’est produit lors de l’administration. L’erreur est détectée après l’administration et le patient nécessite une surveillance supplémentaire. L’explication immédiate pourrait être que le mauvais médicament a été choisi.
Une analyse des « cinq pourquoi » va plus loin.
Pourquoi le patient a-t-il reçu un médicament qui ne lui était pas destiné ?
Parce que le mauvais produit a été sélectionné lors de l'administration du médicament.
Pourquoi ce produit a-t-il été sélectionné par erreur ?
En effet, deux médicaments dont l'emballage était similaire étaient stockés l'un à côté de l'autre dans la zone de stockage des médicaments.
Pourquoi ces médicaments d'apparence similaire étaient-ils stockés ensemble ?
En effet, le processus de stockage en vigueur n'exigeait pas que ces médicaments soient physiquement séparés ou clairement différenciés.
Pourquoi le processus de stockage n'a-t-il pas prévu de contrôles supplémentaires pour les médicaments ressemblants ?
En effet, le risque lié à ces produits n'avait pas été identifié auparavant dans le cadre de la procédure de stockage des médicaments.
Pourquoi ce risque n'avait-il pas été identifié et pris en compte dans la procédure ?
En effet, il n'existait aucun processus établi permettant d'examiner les incidents liés aux médicaments et les quasi-accidents afin de déterminer si les risques récurrents nécessitaient des modifications des contrôles et des procédures de stockage.
La cause immédiate de l'incident a été le choix d'un médicament inapproprié. Si l'on s'en tenait là, cela pourrait se traduire par une formation complémentaire pour un membre du personnel ou par un rappel lui enjoignant de vérifier les médicaments avec plus d'attention.
L'analyse des « cinq pourquoi » met en lumière un problème plus large. L'organisation peut désormais se demander s'il convient de modifier les modalités de stockage des médicaments, s'il faut séparer les médicaments dont l'apparence est similaire ou les identifier plus clairement, si la procédure concernée doit être réexaminée et si des risques similaires existent ailleurs.
Il s'agit d'un exemple à titre illustratif. Les causes, la méthodologie d'enquête et les mesures correctives appropriées à mettre en œuvre à la suite d'un incident lié à la médication dépendront des circonstances et des processus propres à l'établissement en matière de sécurité des patients.
Le premier « pourquoi » peut donner lieu à plusieurs réponses
Dans la réalité, les incidents médicaux sont rarement aussi linéaires que le schéma des « cinq pourquoi » présenté dans les manuels. Imaginez que l’on se demande pourquoi l’alerte a été retardée pour un patient dont l’état s’aggravait. L’enquête pourrait mettre en évidence plusieurs facteurs contributifs : des responsabilités mal définies lors de la passation de service, une interprétation divergente de la procédure d’alerte par les différents membres de l’équipe et des contraintes cliniques concurrentes qui ont affecté les délais d’intervention.
Il n'y a pas forcément une série de cinq questions qui mènent directement à une cause première. Il s'agit là d'une limite importante de cette technique.
Les enquêteurs doivent rester ouverts à plusieurs pistes d'enquête plutôt que de se contenter de la première série de réponses plausible. La méthode des « cinq pourquoi » peut aider les équipes à analyser un incident, mais elle ne doit pas se substituer au jugement professionnel ni à une méthodologie d'enquête plus complète lorsque la complexité ou la gravité d'un événement l'exige.
C'est lorsqu'elle incite à s'interroger plus en profondeur que sa simplicité prend toute sa valeur, et non lorsqu'elle réduit à l'extrême un événement complexe.
Des conclusions de l'enquête à l'action
L'identification des facteurs contributifs ne marque pas la fin d'une enquête. Si une enquête met en évidence une faille dans le stockage des médicaments, par exemple, l'organisme doit déterminer quelles mesures de contrôle doivent être modifiées, qui est chargé de les mettre en œuvre et comment il évaluera l'efficacité de ces changements. Des conclusions différentes peuvent nécessiter des réponses différentes.
Une procédure obsolète peut nécessiter un réexamen formel et une publication contrôlée. Un risque pour la sécurité des patients récemment identifié peut nécessiter une évaluation et une surveillance continues. Les changements apportés à la pratique clinique peuvent nécessiter des mesures spécifiques, dont la responsabilité incombe à des personnes désignées. Un audit ciblé peut alors s’avérer approprié pour vérifier si les mesures de contrôle convenues sont bien respectées.
C'est là que le lien entre la gestion des incidents et la gestion de la qualité au sens large prend toute son importance. La méthode des « cinq pourquoi » aide les équipes à comprendre les causes d'un incident. Le système de qualité au sens large fournit quant à lui les mécanismes permettant de donner suite aux conclusions de l'enquête.
Comment MEG fait le lien entre les enquêtes sur les incidents et l'amélioration des processus
Au sein de la solution solution de signalement des incidents et de gestion des risques, les établissements de santé peuvent gérer les incidents signalés et les informations liées à leur enquête au sein d'un flux de travail numérique structuré.
Mais l'enquête en elle-même ne constitue qu'une partie du processus. Si les conclusions mettent en évidence un risque organisationnel, nouveau ou existant, ce risque peut être géré et examiné dans le cadre de la la gestion des risques. Si une politique ou une procédure a contribué à l’incident, la documentation correspondante peut être examinée via MEG Docs, grâce à un contrôle des versions et à des workflows de validation qui aident les organisations à gérer les modifications ultérieures.
Les actions correctives et d'amélioration peuvent également être attribuées à des responsables désignés via la fonctionnalité « plan d'action » intégrée à MEG fonctionnalité de plan d'action, les dates cibles et l'avancement étant suivis jusqu'à la réalisation complète.