Chaque interaction dans le cadre des soins de santé est un moment crucial pour la sécurité du patient. Pour une personne atteinte d'une maladie chronique, ces moments peuvent s'étendre sur plusieurs années, au fil des consultations, des traitements médicamenteux, des examens, des orientations vers des spécialistes, des admissions à l'hôpital, des sorties et des soins continus.
C'est pourquoi la Journée mondiale de la sécurité des patients 2026met l’accent sur « Des soins sûrs pour les maladies non transmissibles », sous le slogan « Des soins sûrs pour la vie ! »
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) met en avant les défis particuliers en matière de sécurité des patients liés aux maladies non transmissibles (MNT), notamment le diabète, les maladies cardiovasculaires, les cancers et les maladies respiratoires chroniques. Étant donné que ces pathologies nécessitent souvent un traitement à long terme et des interactions répétées avec les systèmes de santé, les personnes atteintes de MNT peuvent être exposées à des risques pour leur sécurité tout au long du parcours de soins.
À l'échelle mondiale, l'OMS estime qu'un patient sur dix subit un préjudice dans le cadre des soins de santé, environ la moitié de ces préjudices étant considérés comme évitables. Pour les personnes atteintes de maladies non transmissibles, les besoins thérapeutiques à long terme, la complexité des soins et les interactions fréquentes avec les services de santé peuvent accroître leur exposition à ces risques au fil du temps.
Mais la Journée mondiale de la sécurité des patients offre également l'occasion d'aller au-delà des incidents individuels liés à la sécurité.
Lorsqu'un incident survient, les établissements de santé sont-ils capables d'établir un lien entre ce qui s'est passé et les connaissances dont ils disposent déjà ? Peuvent-ils en tirer des enseignements ? Et peuvent-ils démontrer que ces enseignements ont permis d'améliorer la sécurité des soins ?
Pour les responsables du secteur de la santé, le défi ne consiste pas simplement à recueillir davantage d'informations sur la sécurité des patients. Il s'agit plutôt d'établir des liens entre le signalement, l'apprentissage et l'amélioration.
Un patient. De nombreux moments de sécurité.
Prenons l'exemple de Sarah.
Sarah a 58 ans et souffre de diabète de type 2 et d'hypertension. Comme pour des millions de personnes atteintes de maladies chroniques, les médicaments jouent un rôle essentiel dans la prise en charge de sa santé.
Au cours d'une tournée de distribution de médicaments de routine à l'hôpital, une erreur de médication se produit.
L'erreur est identifiée et Sarah bénéficie des soins appropriés.
La priorité absolue est, bien sûr, la sécurité de Sarah.
Mais du point de vue de la sécurité des patients au niveau organisationnel, un autre processus important n'en est qu'à ses débuts.
Et maintenant, que va-t-il se passer ?
Cette erreur de médication a-t-elle été signalée ?
Fait-on une enquête à ce sujet ?
L'organisation est-elle en mesure de déterminer les causes de cet incident ?
Des incidents similaires liés aux médicaments se sont-ils déjà produits ?
Des mesures correctives ont-elles été définies ?
Un processus ou une politique doit-il être modifié ?
Et, surtout, l'organisation est-elle en mesure de démontrer que ces mesures ont permis d'apporter des améliorations ?
Une seule erreur de médication peut entraîner de nombreux incidents liés à la sécurité des patients.
La manière dont une organisation relie ces moments entre eux peut déterminer dans quelle mesure elle tire des enseignements de cet événement.
La sécurité des traitements médicamenteux illustre l'importance de la sécurité des patients dans le cadre de la santé connectée
La sécurité des médicaments revêt une importance particulière dans le cadre de la Journée mondiale de la sécurité des patients 2026.
L'OMS identifie spécifiquement les erreurs de médication parmi les sources de préjudice qui doivent être traitées de manière proactive dans l'ensemble des soins liés aux maladies non transmissibles. Ses appels à l'action destinés aux professionnels de santé mettent également l'accent sur le signalement des incidents, le partage des bonnes pratiques et la contribution à une culture d'amélioration continue.
Pour les responsables d'établissements de santé, l'OMS appelle les organisations à instaurer une culture de la sécurité, à encourager le signalement des incidents par les professionnels de santé et les patients, et à s'appuyer sur les données et les expériences vécues pour favoriser l'amélioration. Cette distinction est importante.
Le signalement des incidents n'est pas la même chose que l'apprentissage organisationnel.
Le fait de consigner l'incident fournit à l'organisation une information précieuse. Mais la valeur de cette information dépend de ce qui se passe par la suite.
Si l'erreur de médication de Sarah est signalée, mais que ce signalement ne devient qu'un enregistrement de plus dans une base de données, l'établissement a certes consigné ce qui s'est passé, sans pour autant réduire nécessairement le risque que cela se reproduise.
Une gestion efficace de la sécurité des patients doit donc aller au-delà de la simple question suivante :
« Cet incident a-t-il été signalé ? »
Elle doit également se poser la question suivante :
« Qu’avons-nous appris, qu’est-ce qui a changé et cela a-t-il permis de renforcer la sécurité des soins ? »
Le signalement d'un incident doit être un début, et non une fin en soi
Un système solide culture de signalement des incidents permet aux professionnels de santé d’exprimer leurs préoccupations, de signaler les incidents évités de justesse et de consigner les événements indésirables sans que la procédure ne se concentre sur la recherche de responsabilités individuelles. Cela offre ainsi l’occasion d’étudier le contexte plus large dans lequel s’inscrit un incident.
Dans le cas de Sarah, une enquête sur une erreur de médication pourrait prendre en compte des facteurs tels que les flux de travail, la communication, les conditions de dotation en personnel, les processus de médication, les recommandations cliniques ou d'autres facteurs systémiques ayant pu contribuer à l'erreur.
L'objectif n'est pas simplement de déterminer qui était impliqué. Il s'agit de comprendre pourquoi le système a laissé cet incident se produire.
Ce passage de la recherche de responsabilités individuelles à l'apprentissage systémique est essentiel pour instaurer une culture de la sécurité des patients plus solide. Mais l'enquête en elle-même ne constitue encore qu'une partie du processus.
Une fois les facteurs contributifs identifiés, les établissements de santé ont besoin d’un moyen fiable de traduire ces conclusions en mesures concrètes.
Cela pourrait notamment impliquer :
définir des mesures correctives et préventives ;
réviser ou mettre à jour une politique ou une procédure ;
communiquer les changements aux équipes concernées ;
proposer des formations complémentaires ;
modifier un flux de travail ou un processus ;
réaliser des audits de suivi ; ou
surveiller si des incidents similaires continuent de se produire.
La boucle de la sécurité des patients n'est véritablement bouclée que lorsque les organisations parviennent à passer de l'incident à l'enquête, puis à la mise en œuvre de mesures correctives et enfin à la démonstration des améliorations apportées.
Et si l'incident de Sarah n'était pas un cas isolé ?
Imaginons maintenant que l'erreur de médication concernant Sarah ait été signalée. En soi, cet incident fournit à l'établissement des informations importantes sur les soins prodigués à Sarah. Mais que se passerait-il si trois incidents similaires liés à la médication étaient signalés dans un autre service ?
Que faire si les retours des patients font régulièrement état de préoccupations concernant les informations sur les médicaments ?
Et si un un audit a mis en évidence un manquement à la conformité avec une procédure applicable ?
Que se passe-t-il si les mesures correctives liées à un incident médicamenteux antérieur n'ont pas encore été mises en œuvre ?
Pris isolément, ces éléments peuvent sembler être des données de qualité distinctes. Ensemble, ils pourraient toutefois révéler quelque chose de bien plus important : un signal émergent en matière de sécurité des patients.
C'est l'un des défis auxquels sont confrontées les équipes chargées de la qualité des soins et de la sécurité des patients. Des informations précieuses peuvent se trouver dans les rapports d'incidents, les incidents évités de justesse, retours d'expérience des patients, des réclamations, des audits, des registres des risques, des politiques et des mesures d’amélioration.
Lorsque ces activités sont gérées séparément, il devient plus difficile d'avoir une vision d'ensemble. En les reliant entre elles, les organisations peuvent aller au-delà des événements isolés et se poser des questions plus pertinentes.
Est-ce qu'on voit se dessiner une tendance ?
Où le risque augmente-t-il ?
Les interventions précédentes ont-elles porté leurs fruits ?
Les mêmes facteurs contributifs reviennent-ils régulièrement ?
Que nous révèlent les patients que nos autres données de sécurité ne nous indiquent pas ?
Ce sont ces questions qui permettent de transformer les données relatives à la sécurité des patients en informations utiles en matière de sécurité des patients.
Des données sur la sécurité des patients à l'analyse de la sécurité des patients
Les établissements de santé ne manquent pas de données. Le défi consiste à rendre ces données exploitables.
Une organisation peut être confrontée à des centaines, voire des milliers de rapports d'incident, de constatations d'audit, de réclamations, de commentaires et de mesures d'amélioration. L'examen manuel d'un tel volume d'informations et l'identification de liens pertinents peuvent représenter une charge de travail considérable pour les équipes chargées de la qualité.
C'est également dans ce domaine que l'intelligence artificielle peut contribuer de plus en plus à la sécurité des patients et à la gestion de la qualité. Au sein de MEG, l'IA peut aider les équipes à donner du sens à de grands volumes d'informations relatives à la qualité, notamment en analysant les retours des patients afin d'identifier les thèmes susceptibles de justifier une enquête plus approfondie. L'IA ne doit toutefois pas se substituer au jugement clinique, à l'enquête ou à la prise de décision humaine.
Au contraire, l’IA peut aider les équipes de santé à mettre en évidence les informations qui méritent leur attention, ce qui facilite le passage d’un volume important de données de sécurité à des informations exploitables. L’analyse, alimentée par l’IA, des retours des patients peut aider à identifier le sentiment et les thèmes récurrents dans les témoignages des patients, offrant ainsi une source supplémentaire d’informations pour l’amélioration de la qualité.
Au final, l'objectif est le même :
Repérez le signal. Évaluez le risque. Agissez plus tôt.
Lisez notre article de blog sur l'analyse des sentiments par l'IA
Le point de vue des patients fait partie intégrante du tableau global de la sécurité
Un autre message central de la Journée mondiale de la sécurité des patients 2026 est que les personnes atteintes de maladies non transmissibles doivent être des partenaires à part entière dans la mise en place de soins sûrs. L’OMS encourage les établissements de santé à s’appuyer sur les témoignages et les données pour améliorer les soins, tout en offrant aux patients de réelles possibilités d’exprimer leurs préoccupations et de contribuer à la mise en place de systèmes plus sûrs.
Les retours d'expérience des patients ne devraient donc pas être considérés comme totalement distincts de la sécurité des patients. Une plainte concernant des informations médicamenteuses prêtant à confusion peut, à première vue, sembler relever d'un simple problème d'expérience. Un commentaire isolé peut être anodin. Mais des commentaires répétés sur le même sujet, en particulier lorsqu'ils sont associés à des données d'incidents ou d'audits, peuvent indiquer un problème méritant une attention particulière.
Les retours d'expérience des patients peuvent donc apporter un éclairage supplémentaire important sur les risques.
En associant le témoignage des patients à d'autres sources d'informations sur la qualité et la sécurité, les établissements peuvent mieux comprendre non seulement ce que révèlent leurs systèmes, mais aussi ce que vivent réellement les patients.
Boucler la boucle de la sécurité des patients
À l'occasion de la Journée mondiale de la sécurité des patients 2026, l'OMS appelle les établissements de santé à mettre en place des systèmes permettant d'assurer la sécurité des soins liés aux maladies non transmissibles, à soutenir les professionnels de santé, à encourager le signalement des incidents et à exploiter les données et les témoignages pour une amélioration continue.
Pour y parvenir, il ne suffit pas de collecter des informations.
Cela nécessite un cycle d'apprentissage continu :
RAPPORT
Facilitez la déclaration des incidents et des quasi-accidents par le personnel sur le lieu de soins.
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ENQUÊTER
Comprendre ce qui s'est passé et identifier les facteurs systémiques qui y ont contribué.
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CONNECTER
Ne vous limitez pas à l'incident en lui-même : examinez également les risques associés, les tendances, les incidents antérieurs, les retours des patients et les conclusions en matière de qualité.
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ACT
Définir des mesures correctives, mettre à jour les processus et les politiques, et veiller à ce que les responsabilités soient clairement définies.
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MESURE
Recourir à des audits, à des indicateurs de sécurité et à un suivi continu pour déterminer si les mesures prises ont porté leurs fruits.
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APPRENDRE
Partager les enseignements tirés et s'appuyer sur les données factuelles pour favoriser l'amélioration continue.
Puis recommencez. Car la sécurité des patients n'est pas un projet qui a une date de fin. Il s'agit d'une capacité organisationnelle permanente.
Pour garantir des soins sûrs tout au long de la vie, il faut des systèmes capables d'apprendre tout au long de la vie
L'erreur de médication de Sarah a d'abord été considérée comme un simple incident lié à la sécurité des patients. Mais son impact potentiel ne doit pas nécessairement se limiter à Sarah. Lorsqu'un incident est signalé, fait l'objet d'une enquête et mis en relation avec d'autres sources d'informations sur la sécurité, cela peut constituer une opportunité d'apprentissage pour l'organisation.
Lorsque ces enseignements débouchent sur des mesures correctives, une mise à jour des processus et des améliorations mesurables, l'expérience d'un patient peut contribuer à renforcer la sécurité des soins prodigués au patient suivant. C'est, en fin de compte, ce qu'un système de sécurité des patients bien rodé devrait permettre.
Il ne s'agit pas simplement d'augmenter le nombre de rapports.
Tirer davantage d'enseignements de ce qui est rapporté.
Il ne s'agit pas simplement d'avoir davantage de données.
Une meilleure compréhension de ce que révèlent les données.
Et pas seulement en réagissant à des incidents isolés.
Cela permet ainsi de mettre en place des systèmes plus sûrs.
À l'occasion de cette Journée mondiale de la sécurité des patients, le défi pour les établissements de santé ne consiste donc pas seulement à se demander s'ils disposent de systèmes permettant de recueillir des informations relatives à la sécurité des patients.
Il s'agit de se demander :
Ces systèmes sont-ils suffisamment bien reliés entre eux pour transformer l'information en apprentissage, et l'apprentissage en soins plus sûrs ?
Chez MEG, nous sommes convaincus que la qualité des soins et la sécurité des patients sont optimales lorsque tous les éléments sont reliés entre eux. En intégrant la gestion des incidents, les audits, les retours d’expérience des patients, les politiques et procédures, ainsi que les activités liées aux risques et à l’amélioration continue au sein d’un environnement numérique de gestion de la qualité interconnecté, les établissements de santé peuvent bénéficier d’une meilleure visibilité sur l’ensemble du parcours de sécurité des patients et favoriser une approche en boucle fermée pour l’amélioration continue. Car des soins sûrs tout au long de la vie nécessitent des systèmes capables d’apprendre tout au long de la vie.