En juillet 2021, NHS England a mis en place le service national Learn From Patient Safety Events (LFPSE) - un système centralisé que le personnel de santé peut utiliser pour enregistrer et accéder aux informations relatives aux événements liés à la sécurité des patients en utilisant la base de données du NHS.
En tant que fournisseur fournisseur conforme à la LFPSEnous rédigeons une série d'articles de blog pour aider les professionnels de la santé à mieux comprendre ce nouveau système d'enregistrement des incidents. Vous pouvez consulter nos articles précédents ici :
#1 Les cinq W du LFPSE - Le nouveau système de notification des incidents au Royaume-Uni.
Cet article est une nouvelle interview d'expert, cette fois avec Marcos Manhaes, responsable du signalement des incidents de sécurité des patients au NHS England.
Menant la transition du NRLS au LFPSE, Marcos est un fervent défenseur de la transparence des données relatives à la sécurité des patients et de l'interopérabilité des systèmes dans l'ensemble du NHS. Il a plus de 30 ans d'expérience dans le domaine du renseignement, de l'analyse de données, du développement de systèmes et de l'assurance au sein d'organisations internationales privées, d'hôpitaux publics et d'organismes nationaux de santé publique au Royaume-Uni.
Nous avons eu l'occasion de discuter avec lui de la mise en œuvre de la LFPSE au sein des organisations, de ce que les fournisseurs doivent garder à l'esprit pendant la transition du NRLS vers le nouveau système d'enregistrement des incidents, et bien d'autres choses encore. Voici quelques informations intéressantes tirées de notre conversation.
Améliorer l'apprentissage" est considéré comme un objectif clé du service LFPSE. À quoi cela ressemble-t-il et comment cela sera-t-il réalisé ?
L'objectif du service LFPSE est d'améliorer la qualité des données relatives à la sécurité des patients et de permettre aux prestataires d'accéder plus facilement à ces informations.
Étant donné que l'une des dimensions de la qualité des données est l'actualité, la LFPSE permettra aux organisations d'accéder à des données en temps réel correspondant aux situations et contextes actuels, tels que des pénuries de personnel ou une crise de la grippe, plutôt qu'à de vieilles informations enregistrées, par exemple, il y a plus de six mois.
La LFPSE permettra également aux prestataires de soins de santé de revenir en arrière et de mettre à jour leurs dossiers d'incidents existants, ce qui n'était pas possible avec la NRLS. Et comme toutes les mises à jour se font en temps réel, elles seront visibles par tous comme une version unique de la vérité, plutôt que comme de multiples coupures de données extraites à des moments différents.
Pour améliorer l'accès aux données sur la sécurité des patients, nous avons développé une application d'accès aux données qui permet aux prestataires d'effectuer des requêtes et d'obtenir des rapports personnalisés. Par exemple, si une organisation met en place une nouvelle initiative en matière de sécurité des patients et souhaite recueillir des preuves pour étayer son travail, elle peut utiliser l'application et obtenir ces informations à tout moment. Cela signifie également que les organisations ne doivent pas dépendre uniquement des rapports mensuels, trimestriels ou annuels de NHS England qui peuvent ou non leur fournir les informations exactes qu'elles recherchent.
"Il est essentiel d'apprendre à minimiser les risques d'échec et à maximiser les chances de réussite.
Les systèmes de notification des incidents sont souvent critiqués parce qu'ils mettent l'accent sur l'apprentissage à partir des erreurs ou des choses qui ont mal tourné et négligent les choses qui ont bien tourné. Mais il faut trouver un équilibre - apprendre à minimiser les risques de dérapage et Il est essentiel d'apprendre à minimiser les risques d'erreur et à maximiser les risques de réussite.
C'est ce que l'ensemble de données sur les bons soins de la LFPSE est censé faire. Les professionnels de la santé peuvent partager les bonnes pratiques au sein de leur organisation qui ont un impact positif ; d'autres peuvent accéder à ces données et en tirer des enseignements. En fin de compte, nous espérons que toutes ces différentes caractéristiques favoriseront l'apprentissage.
En quoi les avancées technologiques du service LFPSE sont-elles bénéfiques pour les prestataires de soins de santé ?
La NRLS étant un système hérité construit il y a plus de 20 ans, elle n'offre pas les fonctionnalités ou l'expérience utilisateur dont sont capables les logiciels modernes d'aujourd'hui. Nous avions donc besoin d'un système d'enregistrement des incidents amélioré et mis à jour - un système basé sur le cloud, qui prenne en compte le parcours de l'utilisateur et qui soit facile à maintenir. C'est pourquoi nous avons créé le service LFPSE.
En termes de technologie, l'apprentissage automatique est un sujet qui nous passionne. Bien qu'il en soit encore à ses débuts, nous pouvons déjà constater les résultats positifs de son utilisation pour contrôler les données. Comme notre capacité analytique et clinique en termes d'examen des incidents est limitée, le fait d'être soutenu par des processus automatisés nous permet d'identifier de nouveaux risques, de les traiter et de recueillir des données précieuses auxquelles les prestataires de soins de santé peuvent ensuite accéder.
Et il n'y a pas vraiment de limite en ce qui concerne les nombres, car nous pouvons traiter des millions d'enregistrements ou l'ensemble de la base de données en quelques minutes seulement, ce qui est impossible à faire manuellement. Nous formons également la machine à apprendre à partir des commentaires et de l'expérience de l'équipe clinique lorsqu'elle évalue les incidents, à savoir quels enregistrements sont intéressants, pertinents, nouveaux ou inhabituels. Cela nous permet d'identifier et de filtrer les incidents que nous aurions pu manquer, simplement en raison de leur volume.
Une autre amélioration technique à laquelle nous travaillons consiste à faire des suggestions à l'utilisateur par l'intermédiaire du système. Par exemple, lorsqu'un travailleur de la santé signale un incident lié à la gestion des médicaments, nous pouvons lui fournir un retour d'information, des suggestions ou des ressources telles que des guides nationaux pour l'aider à faire face à cette situation. Nous pouvons également effectuer une analyse des sentiments pour identifier l'état émotionnel qui se cache derrière la description d'un incident et l'aider en conséquence. Par exemple, si la personne est bouleversée par l'incident, nous pouvons l'orienter vers des ressources qui l'aideront à se sentir mieux.
Ce nouveau système a un grand potentiel, et nous sommes enthousiastes à l'idée de ce qui nous attend.
Quelles sont les préoccupations les plus courantes des prestataires de soins de santé concernant la LFPSE et que pensez-vous de ces préoccupations ?
Nous avons reçu beaucoup de commentaires de la part du personnel de santé, ce qui est souhaitable et attendu lors du lancement d'un nouveau système ou de la mise en œuvre d'un changement. Il est donc très important pour nous d'observer et d'écouter ce que les gens pensent du passage de NRLS à LFPSE et ce dont ils ont besoin en termes de soutien de notre part.
Par exemple, certains prestataires veulent avoir accès à des données en temps réel, mais ne veulent pas faire de déclarations en temps réel. Il s'agit donc d'un compromis entre la commodité de faire des soumissions à une date ultérieure et la nécessité de disposer de données en temps réel pour évaluer la sécurité des patients, par exemple lors d'événements tels qu'une grève des infirmières ou des ambulances. L'accès à ces données en temps réel nous aide à traiter les problèmes émergents au fur et à mesure qu'ils se développent et à mieux nous préparer à un autre événement de ce type à l'avenir.
Dans de telles situations, il s'agit d'avoir des conversations ouvertes et honnêtes avec les fournisseurs, de comprendre leurs besoins, leurs défis et leurs contraintes, de les rassurer sur la façon dont les problèmes soulevés seront atténués et de décrire les avantages et les risques possibles de l'absence de données en temps réel, c'est-à-dire l'incapacité de répondre rapidement aux problèmes émergents ou le risque de préjudice pour le patient.
"Il s'agit d'avoir des conversations ouvertes et honnêtes avec les fournisseurs, de comprendre leurs besoins, leurs défis et leurs contraintes et de les rassurer sur la manière dont les problèmes soulevés seront atténués".
De même, la sous-déclaration est un autre sujet de préoccupation. L'une des principales raisons pour lesquelles le personnel ne signale pas les incidents est la crainte d'être pénalisé pour avoir parlé. L'autre problème est le manque de retour d'information. Les gens signalent des incidents et n'ont pas de réponse. Nous essayons de résoudre ces problèmes dans le cadre d'une stratégie plus large de sécurité des patients.
Et puis il y a une troisième raison : le temps nécessaire pour signaler un incident. Cette raison est liée au parcours et à l'expérience de l'utilisateur. Pour résoudre ce problème, les prestataires doivent travailler avec leur fournisseur local de systèmes de gestion des risques et plaider en faveur d'une modernisation et d'une conception centrée sur l'utilisateur. En fournissant un retour d'information à leur partenaire LRMS existant et en préconisant des modifications des interfaces utilisateur ou des processus de saisie des données, ils peuvent optimiser leur système d'enregistrement des incidents et accroître leur efficacité.
C'est l'une des raisons pour lesquelles nous avons repoussé la date limite de la LFPSE de mars 2023 à septembre 2023. Nous espérons que les organismes de santé mettront à profit ce délai pour résoudre les problèmes et faire pression sur leur fournisseur de SGRL pour qu'il améliore l'interface et l'expérience utilisateur. Je suggère aux fournisseurs d'examiner différentes applications, pas nécessairement des applications de gestion des risques, mais n'importe quelle application qu'ils aiment, et de trouver des idées sur les nouvelles fonctionnalités et l'expérience utilisateur.
Que peuvent faire les fournisseurs de LRMS pour aider les organismes de santé à mettre en œuvre le LFPSE ?
En tant que fournisseur, il est essentiel d'avoir un dialogue ouvert avec le client et de se concentrer sur la fourniture d'un système qui donne la priorité à l'expérience de l'utilisateur ; travailler avec l'organisation sur la meilleure façon de mettre en œuvre la LFPSE au sein de son système local de gestion des risques.
Il est également important que les fournisseurs ne considèrent pas la mise en œuvre de LFPSE comme un projet ponctuel, mais plutôt comme un projet itératif dans le cadre duquel les commentaires des clients sont continuellement pris en compte et mis en œuvre de manière optimale, ce qui permet d'améliorer l'ensemble du processus de signalement des incidents.
Il s'agit donc d'effectuer des recherches sur les utilisateurs et de rester en contact permanent avec les clients pour faciliter la transition vers la LFPSE, mais aussi pour offrir une meilleure interface et une meilleure expérience au bout du compte.
En outre, n'hésitez pas à me contacter pour discuter d'idées et de nouvelles façons de faciliter l'intégration de LFPSE et d'améliorer l'expérience des utilisateurs.
Que peuvent faire les organismes de santé pour contribuer à la mise en œuvre de la LFPSE ?
La première étape consiste à accepter le passage de NRLS à LFPSE. Comme je l'ai dit précédemment, nous ne pouvons tout simplement pas continuer à utiliser un logiciel vieux de 20 ans. Il est coûteux et nécessite beaucoup de maintenance manuelle. La meilleure chose à faire est de collaborer avec l'équipe nationale pour rendre les choses aussi simples et faciles que possible pour tout le monde.
Nous dépendons des gens qui nous disent comment nous pouvons changer les choses pour que "X", "Y" et "Z" fonctionnent. Cet engagement avec l'utilisateur final est crucial pour la mise en place d'un meilleur système.
La communication est également essentielle. Nous avons rassemblé de nombreuses ressources, telles que des économiseurs d'écran et des affiches, que les organisations peuvent utiliser pour informer leur personnel du changement. Des ressources supplémentaires sont disponibles sur notre site web et sur la plateforme NHS Futures sous forme de vidéos et de guides. Nous proposons également des sessions pour les personnes qui souhaitent en savoir plus sur la LFPSE ou qui ont des questions sur le nouveau système. Vous pouvez vous inscrire à ces sessions sur le site web de NHS England et sur la plateforme de collaboration FutureNHS.
Nos coordonnées figurent également sur le site web du NHS England. Si vous avez des questions ou si vous avez besoin d'aide, sachez que nous sommes une toute petite équipe, mais que tout le monde est sur le pont !