En juillet 2021, NHS England a mis en place le service national Learn From Patient Safety Events (LFPSE) - un système centralisé que le personnel de santé peut utiliser pour enregistrer et accéder aux informations relatives aux événements liés à la sécurité des patients dans tout le pays en utilisant la base de données du NHS.
En tant que fournisseur fournisseur conforme à la LFPSEnous rédigeons une série d'articles de blog pour aider les professionnels de la santé à mieux comprendre ce nouveau système d'enregistrement des incidents. Vous pouvez consulter nos articles précédents ici :
#1 Les cinq W du LFPSE - Le nouveau système de notification des incidents au Royaume-Uni.
Ce blog est le dernier de notre série et se concentre sur la réponse à une question simple, mais fondamentale -
En fin de compte, qu'est-ce que l'"apprentissage" dans le domaine de la sécurité des patients ?
La sécurité des patients est un aspect essentiel du système de soins de santé qui a fait l'objet d'une attention particulière ces dernières années. Elle est fondamentale pour fournir des soins de qualité, efficaces et efficients, améliorer les résultats pour les patients et prévenir les événements indésirables. C'est également un facteur essentiel pour instaurer la confiance entre les patients et les prestataires de soins.
C'est pourquoi il est essentiel pour les organisations et les professionnels de la santé de comprendre les différents concepts et pratiques qui contribuent à la sécurité globale des patients. C'est là qu'intervient le concept d'"apprentissage".
Comprendre le concept d'"apprentissage" dans le domaine de la sécurité des patients
Dans le contexte de la sécurité des patients, l'apprentissage fait référence à l'acquisition de connaissances, d'attitudes et de compétences qui contribuent à réduire la probabilité d'événements indésirables et à les appliquer pour améliorer la qualité des soins dispensés. Cet apprentissage peut prendre de nombreuses formes, de la formation et de l'éducation formelles à la formation sur le tas, voire quelque chose d'aussi simple que le partage de bonnes pratiques et d'expériences entre professionnels de la santé.
L'objectif est d'aider les prestataires de soins de santé à identifier les risques et à déterminer le meilleur plan d'action pour les éliminer, afin de fournir des soins aussi sûrs et efficaces que possible. Pour ce faire, il faut s'engager en permanence à surveiller, évaluer et traiter les domaines à risque et à utiliser les connaissances acquises pour susciter des changements positifs.
Il existe différentes formes d'apprentissage en rapport avec la sécurité des patients :
Développement professionnel continu (DPC) - Conçu pour aider à améliorer l'expertise en la matière, il s'agit du processus continu de développement et d'amélioration des compétences, des connaissances et de l'expérience par le biais d'activités et de programmes. Le DPC peut prendre diverses formes : participation à des conférences, des ateliers et des séances de formation, suivi de cours ou de certifications, recherche, coaching et mentorat, etc. Cela permet aux professionnels de la santé de rester compétents et bien informés dans leur domaine et de se tenir au courant des derniers développements et des meilleures pratiques.
Analyse des causes profondes (ACR ) - Connue comme une approche systématique de résolution des problèmes, l'ACR consiste à identifier et à traiter la ou les causes sous-jacentes des événements indésirables afin d'éviter qu'ils ne se reproduisent à l'avenir. Elle est fréquemment utilisée pour l'apprentissage et l'amélioration continue de la sécurité des patients.
Déclaration d'incidents - Il s'agit du processus de documentation d'événements tels que les erreurs médicales, les quasi-accidents, les pannes d'équipement, la mauvaise gestion des médicaments, etc. afin d'aider les prestataires de soins de santé à identifier les domaines à améliorer et à apporter des changements pour éviter que des incidents similaires ne se produisent à l'avenir.
Les professionnels de la santé ont la responsabilité de garantir le plus haut niveau de sécurité des patients. En prenant le temps de se former aux concepts d'apprentissage de la sécurité des patients et en recherchant activement des opportunités de développement professionnel continu, ils peuvent ensemble avoir un impact positif sur les résultats des patients et améliorer la prestation des soins.
Sécurité des patients et avantages de l'apprentissage
La compréhension et la mise en œuvre de l'apprentissage dans les programmes de sécurité des patients soutiennent l'objectif de fournir des soins de haute qualité, sûrs et efficaces aux patients :
Amélioration des résultats cliniques: En apprenant continuellement et en s'adaptant aux nouvelles pratiques et techniques, les prestataires de soins de santé peuvent améliorer les résultats pour les patients et réduire les événements indésirables. Cet aspect est crucial dans un secteur qui évolue rapidement comme celui des soins de santé.
Amélioration continue de la qualité: Comprendre et intégrer le processus d'apprentissage dans les programmes de sécurité des patients favorise l'amélioration continue, ce qui permet aux prestataires de soins de santé d'identifier les points faibles et d'apporter les changements nécessaires pour garantir la sécurité des patients.
Amélioration du travail d'équipe: L'intégration de l'apprentissage dans les programmes de sécurité des patients contribue à améliorer le travail d'équipe et la collaboration entre les prestataires de soins de santé. Cela crée un environnement favorable où les prestataires peuvent partager leurs connaissances, leurs compétences et leurs expériences afin d'améliorer les soins aux patients.
Mise en œuvre de l'"apprentissage" dans les programmes de sécurité des patients
Dans les sections précédentes, nous avons établi que la sécurité des patients et l'apprentissage à partir de la sécurité des patients sont essentiels dans les soins de santé. Si les politiques et les procédures contribuent à la prévention des dommages, elles ne suffisent pas. Les organisations doivent également mettre en œuvre des initiatives concrètes pour promouvoir l'apprentissage continu et améliorer la sécurité globale des patients. Voici quelques moyens d'y parvenir :
1. Encourager une culture de l'apprentissage : La première étape, sans doute la plus fondamentale, de la mise en œuvre de l'apprentissage dans les programmes de sécurité des patients consiste à promouvoir une culture qui valorise et encourage l'apprentissage continu au sein de votre organisation.
Il existe de nombreuses façons d'y parvenir, notamment en permettant au personnel d'accéder à des formations, des ateliers, des cours en ligne et des programmes de coaching, en reconnaissant et en récompensant les personnes engagées dans l'apprentissage et le développement, en offrant des possibilités de retour d'information et en encourageant le personnel à tirer des enseignements de l'expérience de ses pairs et des patients.
L'un des objectifs du service LFPSE est de promouvoir une culture de l'apprentissage qui ne méprise pas les erreurs, mais les considère au contraire comme une possibilité unique d'apprentissage, car comprendre ce qui n'a pas fonctionné et y remédier empêchera les patients de subir des préjudices à l'avenir. La mentalité selon laquelle les erreurs sont en fait des occasions en or d'apprendre permettra d'améliorer la sécurité des patients à l'avenir.
2. Identifier les risques et les causes profondes: Pour améliorer en permanence la sécurité des patients et veiller à ce que le même événement indésirable ne se reproduise pas, il est essentiel d'en identifier la cause profonde.
Pour ce faire, il convient de recueillir toutes les informations disponibles sur l'incident, d'utiliser une approche structurée pour identifier les facteurs contributifs, de recourir à la technique des "5 pourquoi", qui consiste à demander à plusieurs reprises "pourquoi" jusqu'à ce que l'on trouve la cause sous-jacente, de procéder à une analyse des causes profondes (ACR), d'effectuer des audits réguliers de la sécurité des patients et d'obtenir un retour d'information de la part des patients et des membres du personnel.
3. Promouvoir la pratique fondée sur des données probantes : La pratique fondée sur des données probantes (PFDP) dans les soins de santé est une approche décisionnelle qui intègre l'expertise clinique, les valeurs et les préférences des patients avec les meilleures données probantes disponibles. Grâce à cette méthodologie, le personnel soignant peut prendre des décisions plus éclairées concernant les soins aux patients, ce qui permet d'améliorer la qualité des soins et de renforcer la sécurité des patients.
4. Investir dans la technologie et les outils : La technologie et les outils tels que les dossiers médicaux électroniques, l'analyse prédictive et les logiciels de gestion de la qualité peuvent aider les organismes de santé à suivre et à analyser les données relatives aux événements liés à la sécurité des patients. Ces informations et cette technologie peuvent ensuite être utilisées comme ressource d'apprentissage pour élaborer et mettre en œuvre des interventions ciblées visant à améliorer la sécurité des patients, à mesurer l'impact et à partager les enseignements avec l'ensemble de la communauté des soins de santé.
Les organismes de santé peuvent également utiliser des outils puissants tels que Lean Six Sigma pour concevoir des processus et des procédures plus fiables et moins susceptibles de nuire aux patients, ce qui permet d'améliorer la sécurité générale des patients.
Aujourd'hui, les organisations dans les secteurs à haut risque comme la santé utilisent déjà les dernières technologies, telles que l'IA et l'apprentissage automatique, pour identifier et apprendre des modèles d'événements, des processus à haut risque, et plus encore, afin d'éviter les erreurs évitables dans l'ensemble de leurs opérations.
Conclusion
On ne saurait trop insister sur l'importance de la compréhension et de la mise en œuvre de l'apprentissage dans les programmes de sécurité des patients. En encourageant une culture de l'apprentissage, en identifiant les risques et les causes profondes, en utilisant des pratiques fondées sur des preuves et en investissant dans la technologie et les outils, les organisations de soins de santé peuvent continuellement améliorer la sécurité des patients et fournir les meilleurs soins possibles à leurs patients.
En faisant de l'apprentissage et de l'amélioration une priorité dans leurs programmes de sécurité des patients, les prestataires de soins de santé amélioreront non seulement la qualité des soins qu'ils dispensent, mais instaureront également une culture d'amélioration continue qui profitera à leurs patients et à leur organisation pendant de nombreuses années.