Ce n'est pas parce que les incidents sont signalés que la sécurité des patients s'améliore.
La situation s'améliore car les organisations en tirent des enseignements, en recherchent les causes, mettent en œuvre des mesures correctives visant à résoudre les problèmes systémiques, puis assurent un suivi pour s'assurer que les améliorations perdurent.
Malheureusement, c'est là que de nombreux établissements de santé rencontrent des difficultés. Les rapports d'incident sont souvent enregistrés dans un système, les enquêtes gérées ailleurs, les mesures de suivi consignées dans des tableurs et les éléments de preuve stockés à divers endroits. Les enseignements précieux se retrouvent fragmentés, la responsabilité n'est plus clairement établie et les mêmes risques continuent de se reproduire.
De nos jours, le système de signalement des incidents dans le secteur de la santé ne devrait pas se limiter à l'enregistrement des événements indésirables et des incidents évités de justesse. Il devrait offrir aux établissements de santé un cadre structuré permettant d'identifier les risques, de favoriser les meilleures pratiques en matière d'enquête sur les incidents, d'attribuer la responsabilité des mesures à prendre, de démontrer la conformité réglementaire et d'assurer le suivi de l'impact sur les indicateurs de sécurité des patients.
Le signalement des incidents hospitaliers ne se limite pas à la simple consignation des événements
Le signalement des incidents hospitaliers désigne le processus structuré consistant à consigner les événements liés à la sécurité des patients, les incidents évités de justesse, les événements indésirables, les incidents impliquant le personnel et toute autre situation susceptible d'affecter la qualité ou la sécurité des soins.
Cependant, l'efficacité du signalement des incidents ne se mesure pas au nombre de rapports transmis. Elle se mesure à l'aune de ce qui se passe ensuite. L'objectif n'est pas de désigner des responsables, mais de favoriser l'apprentissage organisationnel.
Un système de signalement efficace permet aux professionnels de santé d’identifier les tendances, d’en analyser les causes profondes, de réduire les risques futurs et d’améliorer les résultats pour les patients. Les organisations dotées d’une culture de signalement bien établie considèrent les incidents comme des occasions de renforcer les systèmes plutôt que comme des moyens d’identifier les fautes individuelles. Cette approche s’inscrit dans le droit fil des recommandations internationales en matière de sécurité des patients, notamment celles de l’ les recommandations de l’OMS et le cadre de réponse aux incidents liés à la sécurité des patients (PSIRF) du NHS, qui privilégient l’apprentissage et l’amélioration des systèmes plutôt que la recherche de responsables.
Qu'est-ce qu'un incident dans le secteur de la santé ?
On entend par « incident » tout événement ou toute circonstance qui :
a causé un préjudice à un patient
pouvait avoir causé un préjudice (incident évité de justesse)
la sécurité du personnel concerné
perturbation des activités cliniques
non-respect des réglementations
a engendré un risque organisationnel
En voici quelques exemples :
Erreurs de médication
Chutes de patients
Lésions dues à la pression
Pannes de matériel
Erreurs d'identification des patients
Violence et agressivité
Fuites de données
Erreurs dans la documentation clinique
Incidents de sécurité
Accidents du travail
Il est essentiel de recenser à la fois les événements indésirables et les incidents évités de justesse, car ces derniers permettent souvent de mettre en évidence des faiblesses avant que les patients ne subissent un préjudice.
Pourquoi le signalement des incidents est-il important dans les hôpitaux ?
Le secteur de la santé est l'un des environnements opérationnels les plus complexes au monde. Chaque jour, des milliers de décisions cliniques, de relais entre équipes, d'actes médicaux et d'échanges ont lieu au sein de multiples services. Même les systèmes les mieux conçus peuvent connaître des défaillances. En l'absence d'un système structuré de signalement des incidents, les organisations perdent la visibilité sur les risques émergents.
Un système efficace de signalement des incidents permet aux hôpitaux :
Détecter plus tôt les risques pour la sécurité des patients
Identifier les thèmes et les tendances récurrents
Soutenir l'analyse des causes profondes
Respecter les exigences en matière d'accréditation et de réglementation
Améliorer l'apprentissage organisationnel
Renforcer la gouvernance
Renforcer la responsabilisation
Démontrer une amélioration continue de la qualité
Les travaux de recherche et les recommandations internationales en matière de sécurité des patients soulignent systématiquement que le signalement des incidents est un élément essentiel de l'apprentissage organisationnel, tout en reconnaissant que le signalement à lui seul est insuffisant si les organisations ne donnent pas suite aux conclusions.
Le simple signalement des incidents dans le secteur de la santé ne suffit pas
L'une des idées reçues les plus répandues est que le fait de signaler un incident améliore la sécurité. Ce n'est pas le cas. Le signalement ne fait que générer de l'information.
Une véritable amélioration intervient lorsque les organisations :
Enquêter sur ce qui s'est passé
Comprendre pourquoi cela s'est produit
Identifier les causes profondes
Définir des mesures correctives
Suivre les progrès
Vérifier l'efficacité
Partager l'apprentissage organisationnel
Cette approche dite « en boucle fermée » est de plus en plus attendue par les autorités de régulation et les organismes d'accréditation, car elle démontre que les établissements de santé tirent les leçons des incidents plutôt que de se contenter de les consigner. La JCI et le PSIRF, par exemple, accordent une grande importance à l'apprentissage, à la mise en place de mesures proportionnées et à l'amélioration de la sécurité à la suite d'incidents.
Caractéristiques d'un système efficace de signalement des incidents dans les hôpitaux
Tous les systèmes de signalement des incidents ne permettent pas d'obtenir des améliorations significatives. Les systèmes les plus efficaces allient facilité d'utilisation, gouvernance et analyse.
Parmi les principales fonctionnalités, on peut citer :
Rapports simples
Le personnel doit pouvoir signaler rapidement les incidents depuis un ordinateur de bureau ou un appareil mobile à l'aide de formulaires intuitifs. Des procédures de signalement complexes découragent le signalement.
Processus standardisés
Une classification cohérente garantit la qualité des données et rend l'analyse des tendances plus fiable, tous services et sites confondus.
Notifications immédiates
Les parties prenantes concernées devraient recevoir automatiquement des alertes lorsque des incidents graves sont signalés.
Gestion des enquêtes
Les enquêtes doivent être consignées au sein du même système, y compris les délais, les éléments de preuve et les conclusions.
Analyse des causes profondes
Le système devrait prendre en charge des méthodologies d'enquête structurées plutôt que de se fonder uniquement sur des descriptions narratives.
Gestion des actions
Chaque recommandation doit faire l'objet d'un suivi, avec :
propriété
dates limites
escalade
suivi de l'achèvement
Analyses et tableaux de bord
Les responsables du secteur de la santé ont besoin d'une visibilité en temps réel sur :
nombre d'incidents
gravité
thèmes récurrents
mesures en retard
performance du département
risque organisationnel
Déclarations réglementaires
Les pièces justificatives doivent être facilement accessibles en vue des inspections, des enquêtes d'accréditation et des réunions de gouvernance.
Instaurer une culture solide de signalement des incidents
La technologie à elle seule ne suffit pas à garantir une meilleure sécurité des soins de santé. La culture d'entreprise joue un rôle tout aussi important.
Les hôpitaux qui affichent des taux de signalement élevés ne sont pas nécessairement moins sûrs.
Dans de nombreux cas, ces environnements sont plus sûrs, car le personnel n'hésite pas à signaler les problèmes sans craindre d'être blâmé.
Les organisations très performantes ont généralement pour caractéristiques :
encourager le signalement des incidents évités de justesse
fournir des retours d'information en temps utile aux journalistes
partager les enseignements tirés
identifier les possibilités d'amélioration
impliquer le personnel de terrain dans la recherche de solutions
faire preuve d'un engagement visible de la part de la direction
Comment MEG aide les hôpitaux à boucler la boucle
Chez MEG, nous estimons que le signalement des incidents doit constituer le point de départ, et non le point d'arrivée, d'un processus d'amélioration continue.
Notre logiciel de gestion de la qualité des soins de santé relie le signalement des incidents à chaque étape du processus d'amélioration de la qualité, aidant ainsi les hôpitaux à passer de l'identification des risques à la démonstration de résultats mesurables.
Grâce à MEG, les organisations peuvent :
Enregistrer les incidents partout dans l'entreprise
Gérer les enquêtes et l'analyse des causes profondes
Générer des plans d'actions correctives
Suivre l'avancement dans le logiciel
Suivre les actions en retard et veiller au respect des responsabilités
Identifier les tendances grâce à des tableaux de bord en temps réel
Fournir des justificatifs en vue des inspections et de l'accréditation
Démontrer une amélioration continue de la qualité
Contrairement aux logiciels autonomes de signalement des incidents, MEG intègre la gestion des incidents à l'écosystème plus large de la gouvernance des soins de santé.
Par exemple, un incident peut déclencher :
un Audit visant à vérifier la conformité dans l’ensemble des services
un Plan d’action visant à attribuer, suivre et vérifier les mesures correctives
Mises à jour concernant politiques et documents afin de tenir compte des nouvelles procédures
a Avis de patient avis dans lequel les plaintes ou les commentaires portent sur le même problème
pièces justificatives relatives à l'accréditation montrant comment les risques ont été identifiés, traités et suivis au fil du temps
Prêt à moderniser votre processus de signalement des incidents hospitaliers ?
Découvrez comment la solution intégrée de MEG pour le signalement des incidents de santé et la gestion des risques aide les hôpitaux à recenser les incidents, à en déterminer les causes, à suivre les mesures prises et à démontrer une amélioration continue de la qualité.